Un uomo di quarantadue anni cade dalla moto e riporta una frattura dell’omero. Viene operato, la frattura consolida, la radiografia di controllo a sei mesi è soddisfacente. L’ortopedico lo dimette. Da quel momento, però, l’avambraccio e la mano continuano a fargli male: un bruciore che compare soprattutto la sera, la sensazione che la manica della camicia gli graffi la pelle, scosse improvvise che gli fanno cadere gli oggetti. L’elettromiografia risulta nella norma. Il medico legale dell’assicurazione riconosce i postumi della frattura, annota che il paziente “riferisce dolore residuo” e chiude la valutazione con una modesta maggiorazione a titolo di sofferenza soggettiva.
Da quel momento in poi tutto ciò che quella persona dirà del proprio corpo verrà classificato come vissuto personale. Non perché qualcuno l’abbia deciso, ma perché una parola — dolore — ha spostato il problema dalla colonna della lesione a quella della percezione.
Questo paper sostiene una tesi precisa: nelle neuropatie post-traumatiche l’uso del termine “dolore” come categoria descrittiva principale non è una semplificazione linguistica innocua, ma produce effetti sistematici sulla valutazione medico-legale del danno. E sostiene anche, con altrettanta chiarezza, che il rimedio non consiste nel rivendicare una nuova voce di danno, che l’ordinamento italiano non riconosce e che sarebbe la strada sbagliata anche se la riconoscesse. Consiste nel far entrare nell’accertamento del danno biologico ciò che oggi ne resta fuori.
Stato dell’arte
Che cosa dice oggi la definizione
Dal 2008 la comunità scientifica lavora su una definizione condivisa: il dolore neuropatico è il dolore che insorge come conseguenza diretta di una lesione o di una malattia che interessa il sistema somatosensoriale. La formulazione è stata proposta dallo Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG) dell’International Association for the Study of Pain e ha ricevuto ampia accettazione.
Il punto che interessa qui è meno noto della definizione stessa. Quella definizione non descrive un’esperienza, descrive un’eziologia. Non dice che tipo di dolore è, né quanto è intenso, né come lo si vive: dice da dove viene. Un dolore è neuropatico non perché brucia, ma perché il sistema che trasporta e modula il segnale sensitivo è danneggiato. È una definizione che appartiene alla stessa famiglia logica di “frattura scomposta” o “lesione tendinea”, non a quella di “sofferenza”.
Questo scarto tra ciò che la definizione afferma e ciò che il termine evoca è il nucleo del problema.
Il sistema di gradazione e il suo significato per la valutazione
Insieme alla definizione, NeuPSIG propose nel 2008 un sistema di gradazione della certezza diagnostica, aggiornato otto anni dopo nel lavoro di Finnerup e colleghi pubblicato su Pain (Finnerup NB et al., Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice, Pain 2016;157:1599-1606).
Il sistema distingue tre livelli. Il dolore è possibile quando l’anamnesi suggerisce una relazione con una lesione neurologica e la distribuzione riferita è neuroanatomicamente plausibile. Diventa probabile quando l’esame clinico documenta segni sensitivi coerenti con quella distribuzione. Diventa certo quando un test di conferma dimostra la lesione o la malattia del sistema somatosensoriale. Gli autori precisano che il livello “certo” corrisponde in sostanza a “probabile con test di conferma”, e aggiungono un avvertimento che in sede medico-legale vale più di molte perizie: nemmeno il livello di certezza più alto implica automaticamente un rapporto causale.
Due elementi meritano attenzione. Il primo è che la gradazione è costruita proprio per i casi in cui la prova strumentale manca: prevede esplicitamente che, quando i segni sensitivi sono difficili da dimostrare ma la natura della lesione è confermata, il livello “probabile” resti appropriato. Il secondo è che i questionari di screening più diffusi — DN4, painDETECT, LANSS e S-LANSS — sono strumenti di selezione, non di diagnosi. Un punteggio elevato indirizza l’approfondimento, non lo sostituisce. Trattare un questionario come accertamento è un errore tecnico che compare con una certa frequenza in entrambe le direzioni: per affermare la diagnosi e per negarla.
Che cosa gli strumenti diagnostici possono e non possono escludere
Qui si concentra la parte tecnica che con maggiore frequenza viene fraintesa.
L’elettromiografia e l’elettroneurografia studiano la conduzione delle fibre nervose mielinizzate di grosso calibro. Sono esami preziosi e, quando positivi, forniscono esattamente il test di conferma che il sistema di gradazione richiede. Ma la loro negatività non ha valore escludente rispetto a una sofferenza delle fibre di piccolo calibro — le fibre A-delta e C, quelle che trasportano il segnale termico e nocicettivo. Un’elettromiografia normale in una persona con bruciore, allodinia e alterata percezione termica è un risultato compatibile con una neuropatia delle piccole fibre, non una smentita.
Lo stesso vale, per ragioni diverse, per l’imaging. La TAC e la risonanza magnetica documentano l’anatomia macroscopica. Non visualizzano lo stato funzionale delle vie sensitive. Un’immagine priva di alterazioni evidenti non è un’informazione sulla conduzione del segnale, ed è metodologicamente scorretto usarla come tale.
Gli strumenti che indagano le piccole fibre esistono — biopsia cutanea con conta delle fibre nervose intraepidermiche, test sensitivo quantitativo — ma sono disponibili in un numero limitato di centri e, soprattutto, vengono richiesti raramente nel percorso post-traumatico ordinario. È una lacuna che non nasce da una controversia scientifica: nasce dal fatto che nessuno li ha prescritti.
Meccanismi: perché il quadro può eccedere la lesione visibile
Le neuroscienze hanno documentato che un trauma può innescare modificazioni funzionali del sistema nervoso che persistono oltre la guarigione del tessuto. Sensibilizzazione periferica, sensibilizzazione centrale, riorganizzazione delle vie di modulazione discendente: sono processi che spostano la soglia di attivazione del sistema, con l’effetto che stimoli normalmente innocui vengono elaborati come dolorosi.
Questo spiega, sul piano fisiopatologico, i fenomeni che la persona descrive e che chi ascolta fatica a collocare: l’allodinia, cioè il dolore provocato da uno stimolo che non dovrebbe farne — il contatto del lenzuolo, la doccia tiepida; l’iperalgesia, cioè la risposta amplificata a uno stimolo doloroso; le disestesie e le parestesie; le scariche improvvise. Nessuna di queste manifestazioni è un modo di raccontare la sofferenza. Sono segni, e come tali si rilevano all’esame obiettivo.
La classificazione strutturale delle lesioni nervose periferiche resta quella di Seddon (1943), in neuroaprassia, assonotmesi e neurotmesi, e la sua articolazione in cinque gradi proposta da Sunderland (1951). Sono riferimenti che meritano di essere nominati e non solo utilizzati, perché consentono di collegare il quadro clinico a un livello di danno strutturale definito.
Va aggiunto un elemento di onestà scientifica. La classificazione internazionale del dolore cronico elaborata per l’ICD-11 (Treede RD et al., A classification of chronic pain for ICD-11, Pain 2015;156:1003-1007) distingue il dolore cronico primario da quello secondario, riconoscendo che esistono condizioni dolorose croniche in cui il dolore stesso è la malattia e non il sintomo di un’altra. Non tutto il dolore persistente post-traumatico è neuropatico. Sostenere il contrario indebolirebbe la tesi invece di rafforzarla.
Il quadro medico-legale italiano
Sul versante giuridico il perimetro è noto e va richiamato con precisione, perché è ciò che rende la questione trattabile.
L’art. 2059 del Codice Civile limita il risarcimento del danno non patrimoniale ai casi previsti dalla legge. Le Sezioni Unite della Cassazione, con le sentenze dell’11 novembre 2008, nn. 26972-26975, hanno affermato l’unitarietà del danno non patrimoniale, escludendo che le sue componenti costituiscano voci autonome cumulabili e ribadendo al tempo stesso che tutte le conseguenze pregiudizievoli accertate devono essere considerate nella liquidazione.
Sul piano assicurativo, gli artt. 138 e 139 del Codice delle Assicurazioni Private (d.lgs. 209/2005) disciplinano il danno biologico rispettivamente per le lesioni di non lieve e di lieve entità, definendolo come lesione temporanea o permanente all’integrità psicofisica suscettibile di accertamento medico-legale, incidente sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali della vita.
Le due parole che contano, in quella definizione, sono accertamento e dinamico-relazionali. Il danno biologico non è ciò che si sente: è ciò che si accerta e che incide sul funzionamento.
Il problema
Nel passaggio dalla clinica alla perizia, la neuropatia traumatica subisce una traduzione. Ciò che nella letteratura è definito per eziologia — un danno del sistema somatosensoriale — entra nel documento medico-legale come dolore residuo, sintomatologia algica riferita, sofferenza soggettiva. La traduzione sembra fedele. Non lo è, e le conseguenze sono tre.
La prima è che l’onere si sposta sulla credibilità della persona. Un segno clinico si rileva; una sofferenza si riferisce. Nel momento in cui la condizione viene registrata come riferita, chi la porta smette di essere un soggetto esaminato e diventa un soggetto da valutare per attendibilità. Non è un giudizio morale di chi redige la perizia: è una conseguenza automatica della categoria in cui il quadro è stato collocato.
La seconda è che l’accertamento non viene disposto. Se il problema è il dolore, gli accertamenti da fare sembrano esauriti: la frattura è consolidata, l’immagine è pulita, l’elettromiografia è normale. Se il problema è una possibile sofferenza delle piccole fibre, mancano ancora l’esame obiettivo sensitivo mirato, la mappatura topografica dell’area alterata, la verifica della plausibilità neuroanatomica della distribuzione, e in casi selezionati l’approfondimento con biopsia cutanea o test sensitivo quantitativo. La differenza tra i due scenari non è di opinione: è la differenza tra un accertamento chiuso e uno incompleto.
La terza è che la valutazione finisce nel posto sbagliato. Ricondotta a sofferenza, la neuropatia viene tipicamente trattata come elemento di personalizzazione: si riconosce la lesione ortopedica, si prende atto che la persona lamenta più dolore della media e si aumenta l’importo entro i margini disponibili. Ma la personalizzazione presuppone che la lesione sia stata accertata e che si stia modulando la liquidazione delle sue conseguenze. Qui, invece, una componente lesiva distinta non è stata accertata affatto. Non si sta personalizzando una valutazione: si sta compensando forfettariamente ciò che non è stato misurato.
È il motivo per cui l’esito percepito dalla persona — “mi hanno dato qualcosa in più per il dolore” — è al tempo stesso vero e insoddisfacente. Ha ricevuto una maggiorazione al posto di un accertamento.
Discussione
Il cambio di lessico non è cosmetico, ma non è nemmeno risolutivo
La proposta di parlare di neuropatia traumatica invece che di dolore neuropatico ha una giustificazione tecnica: sposta il baricentro descrittivo dalla manifestazione alla condizione, e riallinea il lessico peritale alla definizione scientifica, che come si è visto è eziologica e non fenomenologica.
Va però detto con chiarezza che il lessico da solo non produce nulla. Una perizia che scriva “neuropatia traumatica” senza documentare i segni sensitivi, senza verificare la plausibilità neuroanatomica della distribuzione e senza collocare il caso in un livello di certezza motivato non è più rigorosa della precedente: è meno rigorosa, perché usa un termine diagnostico dove prima ne usava uno descrittivo. Il cambio di lessico ha senso solo se accompagnato dal cambio di metodo. Presentarlo come la soluzione sarebbe esattamente il tipo di scorciatoia che questo paper contesta.
L’obiezione seria: così si alza l’asticella probatoria
Esiste un’obiezione forte alla tesi, ed è bene affrontarla nella sua versione più insidiosa piuttosto che in una versione indebolita.
Il termine “dolore” ha un vantaggio processuale: costa poco da provare. La sofferenza si allega, si descrive, si riconosce in via equitativa. Il termine “neuropatia” evoca invece una lesione, e una lesione va dimostrata. Chi sostiene di avere una neuropatia si assume implicitamente l’onere di provarla. Il rischio, quindi, è che lo spostamento lessicale finisca per danneggiare proprio le persone che intende tutelare: quelle in cui la lesione, con gli strumenti ordinariamente disponibili, non si dimostra.
L’obiezione coglie un problema reale, ma la risposta esiste ed è nella struttura stessa del sistema di gradazione. Quel sistema è stato costruito per graduare l’incertezza, non per pretendere la certezza. Prevede tre livelli e considera clinicamente significativi i livelli “probabile” e “certo”; ammette esplicitamente che il livello “probabile” resti appropriato quando i segni sensitivi non siano agevolmente dimostrabili ma la natura della lesione sia confermata; e avverte che nemmeno il livello massimo implica di per sé la causalità.
Tradotto in linguaggio medico-legale: la richiesta non è che il CTU affermi una neuropatia certa. È che dichiari a quale livello di certezza colloca il caso e sulla base di quali elementi, invece di collassare l’intera questione in una formula sull’attendibilità del paziente. Un accertamento che conclude per una neuropatia “probabile”, motivando la coerenza topografica dei segni e la limitazione funzionale documentata, offre alla valutazione una base più solida di qualunque annotazione sul dolore riferito — e lo fa restando nei limiti di ciò che è dimostrabile.
Va inoltre osservato che l’asticella probatoria non si alza per il fatto di essere nominata. Anche oggi la persona deve provare il proprio danno; semplicemente lo fa in un terreno — quello della credibilità soggettiva — dove la prova è più difficile e meno controllabile, non più facile.
La seconda obiezione: il rischio di aprire a rivendicazioni non verificabili
La seconda obiezione prevedibile riguarda l’abuso: riconoscere valore a un quadro clinico che gli esami standard non confermano significherebbe aprire la porta a richieste indimostrabili.
Anche questa merita una risposta seria. Il sistema di gradazione non è permissivo, è restrittivo. Richiede una distribuzione del dolore neuroanatomicamente plausibile: se l’area riferita non corrisponde a un territorio di innervazione compatibile con il trauma, il livello “possibile” non viene nemmeno raggiunto. Richiede una relazione temporale e spaziale coerente con la lesione sospettata. Richiede, per salire di livello, segni sensitivi rilevati all’esame obiettivo, non sintomi riferiti. Sono filtri che escludono i quadri incoerenti in modo assai più efficace di una valutazione impressionistica sulla sincerità della persona, la quale — non essendo ancorata a criteri espliciti — sbaglia in entrambe le direzioni con uguale facilità.
Perché il rimedio non è una nuova voce di danno
Una parte del dibattito su questi temi si orienta verso il riconoscimento del danno neuropatico come categoria risarcitoria autonoma. È una prospettiva comprensibile ed è l’obiettivo dichiarato di chi opera perché quella componente smetta di essere ignorata. Ma è utile distinguere due piani, perché confonderli espone a una critica facile.
L’autonomia di cui si è parlato in questo paper è fisiopatologica: la neuropatia traumatica è una condizione con meccanismi propri, distinti da quelli del dolore nocicettivo, che merita accertamento autonomo. Questo è sostenibile con la letteratura.
L’autonomia risarcitoria è un’altra cosa, e nell’ordinamento italiano oggi non esiste: le Sezioni Unite del 2008 hanno costruito il sistema in direzione opposta, escludendo la moltiplicazione delle voci. Chiedere una voce nuova significa chiedere di riaprire quell’impianto, con un onere argomentativo enorme e un risultato incerto.
Il punto è che non serve. Il danno biologico è definito dagli artt. 138 e 139 del Codice delle Assicurazioni come menomazione dell’integrità psicofisica suscettibile di accertamento medico-legale, incidente sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali. Una neuropatia post-traumatica accertata secondo criteri espliciti, che comporti alterazioni sensitive obiettivabili e limitazione funzionale documentata, rientra in quella definizione senza che sia necessario modificarla. Il problema non è la norma. È che l’accertamento non viene fatto, e che una componente non accertata non può, per definizione, essere valutata.
Formulata così, la richiesta è molto più difficile da respingere: non si chiede al sistema di creare qualcosa, si chiede di applicare ciò che già prevede.
Implicazioni medico-legali
La documentazione, e il momento in cui va costruita
Il fattore che più frequentemente determina l’esito non è la gravità del quadro, ma la sua tracciabilità nel tempo. Una neuropatia documentata a distanza di anni, quando la persona ha già smesso di rivolgersi ai medici perché nessuno le dava risposte, è molto più difficile da collegare al trauma di una documentata nei mesi successivi.
Serve quindi che la sintomatologia sensitiva compaia nei referti fin dall’inizio, descritta con precisione e non come generico “dolore”. Bruciore, allodinia al contatto, alterata percezione del caldo e del freddo, scariche parossistiche, area interessata e sua estensione: sono elementi che devono stare nella cartella e nelle relazioni specialistiche. Serve una valutazione neurologica o algologica precoce, e serve che gli approfondimenti sulle piccole fibre, quando indicati, vengano richiesti mentre il quadro è in evoluzione, non a contenzioso avviato.
I quesiti al consulente
Il quesito standard sulla percentuale di invalidità permanente non intercetta questa componente, perché non chiede nulla che imponga di cercarla. Formulazioni che invece la intercettano:
- se il quadro clinico sia riconducibile a una lesione o disfunzione del sistema somatosensoriale e a quale livello di certezza — possibile, probabile o certo — secondo i criteri di gradazione NeuPSIG aggiornati nel 2016;
- se la distribuzione topografica dei disturbi sensitivi sia neuroanatomicamente compatibile con la sede e il meccanismo del trauma;
- se gli accertamenti eseguiti siano idonei a escludere una sofferenza delle fibre di piccolo calibro e, in caso negativo, quali approfondimenti risultino indicati;
- quale sia la compromissione funzionale documentabile nelle attività quotidiane, lavorative e relazionali, indipendentemente dall’intensità del dolore riferito.
L’ultimo quesito è il più importante, perché sposta l’oggetto della valutazione dall’intensità della sensazione alla misura della funzione — che è il terreno su cui il danno biologico si accerta.
Che cosa non va sostenuto
Per la stessa ragione per cui questa impostazione è difendibile, alcune affermazioni vanno evitate perché la indebolirebbero. Non va sostenuto che un’elettromiografia normale dimostri una neuropatia: dimostra solo che le fibre di grosso calibro conducono regolarmente. Non va sostenuto che ogni dolore persistente post-traumatico sia neuropatico: la classificazione ICD-11 del dolore cronico prevede espressamente altre possibilità. Non va sostenuto che il danno neuropatico costituisca oggi una voce risarcitoria autonoma, perché non lo è. E non va sostenuto che l’accertamento produca automaticamente un esito migliore: produce un esito motivato, che è una cosa diversa e più solida.
Resta aperta la questione più difficile
La tesi di questo paper è che una parola imprecisa produce, a valle, un accertamento incompleto. Definito per eziologia dalla letteratura scientifica e tradotto come esperienza soggettiva nella prassi peritale, il dolore neuropatico post-traumatico perde per strada esattamente ciò che lo rende accertabile: la sua natura di segno.
Il rimedio non è terminologico e non è normativo. È metodologico, e sta in tre passaggi: nominare la condizione per quello che è, collocarla in un livello di certezza dichiarato secondo criteri espliciti, e misurarne la compromissione funzionale invece di stimarne l’intensità.
Resta aperta la questione più difficile, e vale la pena dirlo invece di chiudere il ragionamento con una sintesi rassicurante: i barème in uso per la valutazione dell’invalidità permanente sono costruiti su un modello prevalentemente anatomo-funzionale e faticano a rappresentare le menomazioni in cui la struttura è integra e la funzione è alterata. Finché la valutazione dispone di strumenti tarati su un altro tipo di danno, l’accertamento corretto è una condizione necessaria ma non sufficiente. È il punto su cui il confronto tra medicina legale, neurologia e diritto dovrà misurarsi nei prossimi anni.
Riferimenti
Letteratura clinica
- Finnerup NB, Haroutounian S, Kamerman P, et al. Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. Pain 2016;157(8):1599-1606. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000000492
- Treede RD, Rief W, Barke A, et al. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain 2015;156(6):1003-1007
- International Association for the Study of Pain (IASP) — NeuPSIG, definizione di dolore neuropatico (2008)
- Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology 2015;14(2):162-173
- Seddon HJ, classificazione delle lesioni dei nervi periferici (1943)
- Sunderland S, classificazione in cinque gradi delle lesioni dei nervi periferici (1951)
Normativa
- Art. 2059 del Codice Civile — danni non patrimoniali
- Artt. 138 e 139 del Codice delle Assicurazioni Private (d.lgs. 209/2005) — danno biologico per lesioni di non lieve e di lieve entità
- Legge 15 marzo 2010, n. 38 — accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore
Giurisprudenza
- Cass. civ., Sez. Un., 11 novembre 2008, nn. 26972-26975 — unitarietà del danno non patrimoniale
Studio Legale Scarpellini — Milano. Lo studio assiste le vittime di incidenti gravi e mortali e di responsabilità medica, con particolare attenzione alle componenti neuropatiche dei traumi maggiori e alla loro documentazione ai fini della valutazione del danno biologico.ni della valutazione del danno biologico.
