Un uomo viene operato per una stenosi del canale lombare. L’intervento si conclude senza segnalazioni. Nella notte lamenta dolore ingravescente alla schiena e difficoltà a muovere le gambe; il personale registra l’episodio come dolore post-operatorio e somministra analgesici. Al mattino il deficit motorio è marcato e compare ritenzione urinaria. La risonanza urgente, eseguita a metà mattina, mostra un ematoma epidurale compressivo. Il reintervento avviene nel primo pomeriggio. Il recupero sarà parziale.
In casi come questo la struttura sostiene, di regola, che l’ematoma epidurale è una complicanza nota della chirurgia spinale, indicata nel consenso che il paziente ha firmato. L’affermazione è vera e non è una difesa. Nella chirurgia del rachide la responsabilità non si gioca quasi mai sul verificarsi dell’evento avverso, che spesso è realmente inevitabile: si gioca su come è stato riconosciuto e su quanto tempo è passato prima che venisse trattato.
Questo approfondimento riguarda i profili specifici della chirurgia midollare. Per l’impianto generale della responsabilità sanitaria — il riparto tra struttura e medico, l’onere della prova del nesso causale, i termini di prescrizione, il percorso dell’accertamento tecnico preventivo e i criteri di liquidazione — si rinvia alla guida dedicata alle macrolesioni da malpractice, che ne costituisce il riferimento.
Che cosa comprende la chirurgia midollare
Sotto questa espressione rientrano interventi che coinvolgono il midollo spinale, il canale vertebrale e le strutture nervose contigue: decompressione, laminectomia, discectomia cervicale o dorsale, stabilizzazione e artrodesi vertebrale, asportazione di lesioni espansive, trattamento della stenosi del canale, chirurgia traumatologica vertebro-midollare, correzione delle deformità.
Il tratto comune è che si opera in prossimità di strutture nervose da cui dipendono movimento, sensibilità, controllo sfinterico e autonomia. Il margine di tolleranza dell’errore tecnico è ridotto, e il tempo di reazione a una complicanza è a sua volta ridotto, perché il danno neurologico da compressione diventa irreversibile in poche ore.
Gli esiti possibili vanno dal deficit motorio circoscritto a un arto alla paraparesi, dalla tetraparesi alla paraplegia e alla tetraplegia, con perdita della sensibilità, incontinenza urinaria o fecale, e nelle compressioni del sacco durale a livello lombare la sindrome della cauda equina.
Dove si concentra la responsabilità
Non ogni deficit neurologico dopo chirurgia spinale implica un errore. Alcuni rischi sono intrinseci alla procedura e si realizzano anche a fronte di una condotta ineccepibile. La responsabilità nasce quando l’evento era evitabile, oppure quando — pur non essendo evitabile — non è stato riconosciuto e trattato secondo le regole dell’arte.
Nella pratica, i profili che ricorrono con maggiore frequenza sono cinque.
L’indicazione chirurgica. È il profilo meno indagato e non il meno rilevante. Riguarda la scelta di operare: se l’indicazione fosse sostenuta dal quadro clinico e strumentale, se fossero state considerate le alternative conservative, se le controindicazioni fossero state valutate, se gli accertamenti preoperatori necessari fossero stati eseguiti. Un intervento tecnicamente ineccepibile ma non indicato è una condotta contestabile.
L’errore tecnico intraoperatorio. Lesione diretta di strutture nervose, danno radicolare, manovre traumatiche evitabili, posizionamento scorretto dei mezzi di sintesi. È il profilo che il paziente immagina per primo ed è, statisticamente, uno tra i tanti.
La gestione anestesiologica e il monitoraggio. L’ipotensione prolungata durante l’intervento può compromettere la perfusione midollare e produrre un danno ischemico. Rileva inoltre l’eventuale omissione del monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio nei casi in cui la letteratura e le raccomandazioni lo indichino — le indicazioni per la chirurgia spinale sono trattate nel documento intersocietario elaborato da SINC, SINCh e NeuroSIAARTI sulle procedure e la condotta anestesiologica nel monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio: il monitoraggio dei potenziali evocati motori e somatosensoriali serve a segnalare in tempo reale una sofferenza delle vie nervose, consentendo di modificare la manovra prima che il danno diventi permanente. La sua assenza, dove indicata, è un profilo tecnico da verificare sempre nella documentazione operatoria.
La gestione post-operatoria. È il profilo su cui si decide la maggior parte di questi casi, ed è quello del caso di apertura. L’ematoma epidurale compressivo, l’edema, la mobilizzazione dei mezzi di sintesi producono un deficit neurologico che progredisce: il segnale clinico è un dolore ingravescente sproporzionato, associato a comparsa o peggioramento di deficit motori e sensitivi, e in area lombosacrale a disturbi sfinterici. Riconoscerlo impone l’esecuzione urgente di una risonanza e, in caso di conferma, un reintervento decompressivo immediato. Ogni ora conta, e la documentazione oraria — quando è stato segnalato il sintomo, quando è stato visitato il paziente, quando è stato richiesto l’esame, quando è stato eseguito, quando è iniziato il reintervento — diventa il fulcro dell’accertamento.
L’organizzazione della struttura. Disponibilità di personale adeguato nelle ore notturne e festive, protocolli per la gestione dell’emergenza neurologica post-operatoria, accesso tempestivo alla diagnostica per immagini, disponibilità della sala operatoria per un reintervento urgente. Sono obblighi autonomi della struttura, e la loro carenza fonda responsabilità indipendentemente dalla condotta del singolo professionista.
Perché il consenso firmato non chiude la questione
Nella chirurgia spinale il consenso informato è centrale e viene invocato con regolarità come difesa. Va quindi detto con chiarezza che opera su un piano diverso.
L’aver indicato in un modulo il rischio di deficit neurologico non rende lecita una gestione negligente di quel rischio. Il consenso riguarda l’autodeterminazione del paziente rispetto alla scelta di sottoporsi all’intervento, non la qualità dell’esecuzione né la tempestività della risposta a una complicanza.
Sul piano opposto, la sua carenza produce un danno autonomo. L’informazione deve riguardare la natura dell’intervento, i benefici attesi, le alternative terapeutiche disponibili — incluso il trattamento conservativo — i rischi specifici e concreti di quella procedura su quel paziente, e le conseguenze prevedibili della scelta di non operare. Un modulo generico, prestampato e privo di riferimento al rischio neurologico specifico non assolve quell’obbligo, e la violazione è risarcibile anche quando l’intervento sia stato eseguito correttamente, se il paziente adeguatamente informato avrebbe rifiutato o scelto diversamente.
La valutazione medico-legale del danno neurologico
Nelle lesioni midollari la valutazione richiede una descrizione tecnica che va oltre l’indicazione di una percentuale.
Rilevano il livello neurologico della lesione e la sua completezza o incompletezza, classificate secondo gli International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI), comunemente noti come Scala ASIA — gold standard internazionale, disponibile anche in traduzione italiana ufficiale — perché da esse dipendono la prognosi funzionale e il fabbisogno assistenziale. Rilevano poi le funzioni che nella valutazione ordinaria vengono descritte in modo sommario e che incidono in modo determinante sulla vita della persona: il controllo vescicale e intestinale, la funzione sessuale, la spasticità, il rischio di complicanze secondarie — lesioni da pressione, infezioni urinarie ricorrenti, alterazioni respiratorie nelle lesioni alte.
Va inoltre accertata la componente neuropatica. Nelle lesioni midollari il dolore neuropatico sotto-lesionale è frequente e ha caratteristiche proprie: bruciore, scariche, dolore evocato da stimoli non dolorosi, e può interessare distretti in cui la sensibilità è ridotta o assente. Non costituisce nell’ordinamento italiano una voce risarcitoria autonoma, ma incide sul grado di invalidità permanente, perché la compromissione funzionale complessiva è maggiore di quella derivante dal solo deficit motorio, e concorre a fondare la personalizzazione prevista dall’art. 138, comma 3, del Codice delle Assicurazioni. Perché sia riconosciuta deve comparire nei referti fin dalle prime fasi, descritta con precisione (per l’inquadramento della gradazione, si veda Finnerup NB et al., Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice, Pain 2016;157:1599-1606).
Le voci del risarcimento
Il criterio di liquidazione del danno non patrimoniale è quello descritto nella guida sulle macrolesioni da malpractice: la Tabella Unica Nazionale introdotta dal d.P.R. 13 gennaio 2025, n. 12, applicabile alla responsabilità sanitaria per effetto del richiamo contenuto nell’art. 7, comma 4, della legge 24/2017, e utilizzabile come parametro anche per fatti anteriori alla sua entrata in vigore secondo Cass. civ., sez. III, 7 aprile 2026, n. 8630.
Due precisazioni valgono in modo particolare per la paralisi.
La prima riguarda un errore ricorrente nei testi divulgativi: il danno esistenziale non è una voce autonoma. Le Sezioni Unite del 2008 hanno affermato l’unitarietà del danno non patrimoniale, escludendo che le sue componenti costituiscano poste distinte e sommabili (Cass. civ., Sez. Un., 11 novembre 2008, nn. 26972-26975). Elencare danno biologico, danno morale e danno esistenziale come tre voci separate espone la richiesta all’eccezione di duplicazione.
La seconda riguarda il peso relativo delle componenti. Nelle paralisi la parte patrimoniale supera con frequenza quella non patrimoniale, e comprende voci che si proiettano sull’intera vita residua: assistenza personale continuativa, adattamento dell’abitazione e del veicolo, ausili e loro sostituzione periodica, riabilitazione e cure ricorrenti, controlli specialistici, presidi. Vanno capitalizzate con coefficienti appropriati e documentate con perizia specifica, perché sono anche le voci che le proposte transattive comprimono di più.
Vi si aggiunge il danno da riduzione della capacità lavorativa specifica — da distinguere dalla generica, già ricompresa nel danno biologico — e la posizione autonoma dei familiari, che nei casi di grave compromissione dell’autonomia possono agire in proprio per lo sconvolgimento delle proprie abitudini di vita, provandolo in concreto.
Che cosa acquisire, e subito
La documentazione decide questi casi più della ricostruzione teorica, e alcune parti tendono a essere omesse quando la richiesta è generica.
Vanno richiesti la cartella clinica integrale, il verbale operatorio, la scheda anestesiologica con i valori pressori registrati durante l’intervento, l’eventuale tracciato del monitoraggio neurofisiologico, il diario clinico e — spesso decisivo — il diario infermieristico, dove i sintomi notturni vengono annotati per primi. Servono inoltre le immagini degli esami pre e post-operatori in formato originale e non solo i referti, la documentazione del consenso, e la registrazione oraria degli eventi: richieste di consulenza, orari di esecuzione degli esami, orario di ingresso in sala per il reintervento.
Una lacuna nella documentazione non è neutra: l’obbligo di corretta tenuta grava sulla struttura, e la giurisprudenza ne trae conseguenze sfavorevoli per essa. È un profilo da valorizzare quando la cartella risulta manchevole proprio nei passaggi critici.
Il percorso
Vale quanto indicato nella guida sulle macrolesioni: la legge impone come condizione di procedibilità il ricorso per accertamento tecnico preventivo a fini conciliativi ai sensi dell’art. 696-bis del Codice di Procedura Civile, oppure in alternativa la mediazione.
Nella chirurgia spinale il primo strumento è di norma preferibile per una ragione specifica: consente di ottenere una consulenza collegiale che affianchi al medico legale uno specialista neurochirurgo o ortopedico spinale, e la valutazione tecnica di queste condotte richiede quella competenza. Un accertamento condotto senza specialista di area difficilmente coglie i profili che contano — l’appropriatezza dell’indicazione, la congruità della tecnica, la tempestività della risposta alla complicanza.
Domande frequenti
Una paralisi dopo l’intervento significa che c’è stato un errore?
No. Alcuni deficit neurologici sono rischi intrinseci della chirurgia spinale e si verificano anche a fronte di una condotta corretta. La responsabilità va accertata verificando se l’evento fosse evitabile, oppure se — pur non evitabile — sia stato riconosciuto e trattato tempestivamente.
Ho firmato il consenso in cui era indicato il rischio di paralisi: posso comunque agire?
Sì. Il consenso riguarda la scelta di sottoporsi all’intervento, non la qualità dell’esecuzione né la tempestività della risposta a una complicanza. Un rischio indicato nel modulo può comunque derivare da una gestione negligente.
I sintomi sono comparsi nella notte e sono stati trattati il giorno dopo: è rilevante?
Può esserlo in modo determinante. Nella compressione midollare post-operatoria il danno diventa irreversibile in poche ore, e l’intervallo tra la comparsa dei sintomi e il reintervento decompressivo è spesso il fulcro dell’accertamento. La ricostruzione oraria va fatta sulla documentazione, incluso il diario infermieristico.
Chi devo chiamare in causa, il chirurgo o l’ospedale?
Le due posizioni seguono titoli di responsabilità diversi, con conseguenze su onere della prova e termini di prescrizione. La scelta va compiuta all’inizio: se ne tratta nella guida sulle macrolesioni da malpractice.
Quanto vale il risarcimento per una paralisi?
Non esiste un importo standard. Il danno non patrimoniale si liquida secondo la Tabella Unica Nazionale in funzione del grado di invalidità e dell’età, con possibile personalizzazione. Nelle paralisi, però, la componente patrimoniale — assistenza permanente, adattamenti, ausili, cure ricorrenti — supera spesso quella non patrimoniale e va quantificata con perizia dedicata.
Serve un neurochirurgo nella consulenza tecnica?
Nella valutazione di queste condotte è difficile prescinderne. Un accertamento affidato al solo medico legale, senza specialista di area, raramente coglie i profili relativi all’indicazione chirurgica, alla tecnica e alla gestione della complicanza.
In sintesi
Nella chirurgia midollare la responsabilità raramente riguarda il verificarsi dell’evento avverso, che è spesso un rischio noto della procedura. Riguarda l’indicazione che ha portato a operare, l’adeguatezza del monitoraggio durante l’intervento e — soprattutto — la rapidità con cui una complicanza compressiva è stata riconosciuta e trattata. È per questo che la ricostruzione oraria della fase post-operatoria, condotta sulla documentazione integrale e con l’apporto di uno specialista di area, decide questi casi più di ogni argomentazione generale.
Riferimenti normativi e giurisprudenziali
Normativa
- Legge 8 marzo 2017, n. 24: art. 5 (linee guida e buone pratiche), art. 7 (responsabilità della struttura e dell’esercente; comma 4, richiamo agli artt. 138 e 139 Cod. Ass.), art. 8 (condizione di procedibilità)
- Legge 22 dicembre 2017, n. 219 — consenso informato
- Art. 696-bis del Codice di Procedura Civile
- Art. 138 del Codice delle Assicurazioni Private (d.lgs. 209/2005)
- D.P.R. 13 gennaio 2025, n. 12 — Tabella Unica Nazionale
Giurisprudenza
- Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, nn. 28991 e 28992 — onere della prova del nesso causale
- Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28985 — danno da violazione del consenso informato
- Cass. civ., Sez. Un., 11 novembre 2008, nn. 26972-26975 — unitarietà del danno non patrimoniale
- Cass. civ., sez. III, 7 aprile 2026, n. 8630 — Tabella Unica Nazionale come parametro privilegiato
Letteratura clinica
- International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) — Scala ASIA, versione italiana ufficiale a cura di SIMFER (2025)
- Documento intersocietario SINC, SINCh, NeuroSIAARTI (2016) — raccomandazioni sul monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio
- Finnerup NB, Haroutounian S, Kamerman P, et al. Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. Pain 2016;157(8):1599-1606
Studio Legale Scarpellini — Milano. Lo studio assiste i pazienti con esiti neurologici gravi da responsabilità sanitaria nell’analisi della documentazione clinica, nel coordinamento della consulenza medico-legale specialistica e nella quantificazione documentale del danno.
